opposition et troubles des conduites

Troubles oppositionnel avec provocation : DSM-IV


A- Un mode d'être de comportement négatif, hostile et confrontant qui dure au moins depuis 6 mois, avec au moins quatre (4) des signes suivants:
L'enfant:
1- se met souvent en colère subitement
2-conteste et argumente sur les propos des adultes
3-s'oppose souvent aux demandes et aux règles des adultes
4- fait souvent exprès pour déranger les autres
5-souvent blâme autrui de ses erreurs ou mauvais comportements
6- est souvent susceptible ou facilement agacé par les autres
7- est souvent fâché et rancunier
8- est souvent malveillant et vindicatif

n. b.: on considère qu'un critère est rempli quand le comportement est beaucoup plus fréquent que chez la plupart des sujets du même âge mental

B- La perturbation du comportement entraîne des effets significatifs au niveau social, scolaire et milieu de travail
C- Ces conduites ne surviennent pas lors d'un trouble psychotique ou la maladie de l'humeur
D-Les critères ne se relient pas aux troubles de conduite et après 18 ans, aux troubles de la personnalité antisociale

Commentaires:
Ce diagnostic est encore mal développé ou élaboré, malgré son importance dans la pathologie courante du syndrome du TDAH, car l'on peine sérieusement à trouver une cote 4 sur 8, dans la plupart des situations. Les manifestations 2 et 3 valent en réalité une cote double ou triple des autres et sont essentielles au diagnostic.
Le problème fait presque partie inhérente du trouble attentionnel, (avec ou sans hyperactivité) sans pourtant être toujours présent. Il sera généralement absent dans le caractère introverti, timide, en présence surtout de l'étranger.

Troubles des conduites: DSM III-R

Perturbation des conduites persistant au moins six mois, durant  lesquels on retrouve au moins trois (3) des manifestations suivantes:

1- vol dans affrontement avec la victime à plus d'une reprise (escroquerie comprise)
2- fugues nocturnes au moins à deux reprises alors que vivant chez ses parents ou tuteurs familiaux ou une seule fugue sans retour
3- mensonges fréquents (pas seulement pour éviter une agression physique ou sexuelle)
4- a délibérément mis le feu
5- fait souvent l'école buissonnière (plus tard s'absente du travail)
6- a pénétré de force dans la maison de quelqu'un, dans un bâtiment ou une voiture
7- a délibérément détruit les biens d'autrui (autrement que mettre le feu)
8- a été physiquement cruel avec les animaux
9- a contraint quelqu'un à avoir des relations sexuelles
10- à utilisé une arme dans plus d'une bagarre
11- commence souvent les bagarres
12- vol impliquant un affrontement avec la victime (agression, vol de porte-monnaie, extorsion d'argent, vol à  main armée)
13- a été physiquement cruel envers les personnes

(Source: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1993, American Psychiatric Association.
Extrait du site du Dr Jolicoeur)

TDAH criteres OMS

Critères diagnostiques de la CIM-10
(Classification Internationale des Maladies version 10 -1993, Organisation Mondiale de la Santé)

F90 Troubles hyperkinétiques

Altération de l'attention syndrome avec hyperactivité
Altération de l'attention trouble avec hyperactivité
Hyperactivité (de) adolescent, enfant avec altération de l'attention
Hyperkinésie (adolescence) (enfance) (de) avec perturbation de l'activité et de l'attention
Perturbation (de) activité (enfant, adolescent)
Perturbation (de) attention (enfant, adolescent)
Trouble(s) (de) attention (sans hyperactivité) avec hyperactivité
Trouble(s) (de) hyperkinétique (adolescence) (enfance) avec perturbation de l'activité et de l'attention

G1. Inattention.

Au moins 6 des symptômes suivants ont persisté au moins pendant 6 mois, à un degré inadapté ne correspondant pas au niveau de développement de l'enfant :

1. Ne parvient souvent pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d'inattention dans les devoirs scolaires, le travail, ou d'autres activités ;
2. Ne parvient souvent  pas à soutenir son attention dans des tâches ou des activités de jeu ;
3. Ne parvient souvent pas à écouter ce qu'on lui dit ;
4. Ne parvient souvent pas à se conformer aux directives venant d'autrui ou à finir ses devoirs, son travail ou à se conformer à des obligations sur le lieu de travail (non dû à un comportement oppositionnel ou à un maque de compréhension des instructions);
5. A souvent du mal à organiser des tâches ou des activités,
6. Évite souvent ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu, telles que les devoirs à la maison ;
7. Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à certaines activités à l'école ou à la maison ;
8. Est souvent facilement distrait par des stimuli externes ;
9. A des oublis fréquents au cours des activités quotidiennes.

G2. Hyperactivité.

Au moins 3 des symptômes suivants ont persisté au moins pendant 6 mois, à un degré inadapté et ne correspondant pas au niveau de développement de l'enfant :

1. Agite souvent ses mains ou ses pieds ou se tortille sur sa chaise ;
2. Se lève en classe ou dans d'autres situations alors qu'il devrait rester assis ;
3. Court partout ou grimpe souvent de façon excessive dabs des situations inappropriées ;
4. Est souvent exagérément bruyant dans les jeux ou a du mal à participer en silence à des activités de loisirs ;
5. Fait preuve d'une activité motrice excessive non influencée par le contexte social ou les consignes.

G3. Impulsivité.

Au moins 1 des symptômes suivants ont persisté au moins pendant 6 mois, à un degré inadapté et ne correspondant pas au niveau de développement de l'enfant :

1. Se précipite souvent pour répondre aux questions sans attendre qu'on ait terminé de les poser ;
2. Ne parvient souvent pas à rester dans la queue ou à attendre son tour dans les jeux ou dans d'autres situations de groupe ;
3. Interrompt souvent autrui ou impose sa présence (par exemple fait irruption dans les conversations ou les jeux des autres) ;
4. Parle souvent trop sans tenir compte des règles sociales.

Critères associés


G4. Le trouble survient avant 7 ans.
G5. Caractère envahissant du trouble. Les critères doivent être remplis dans plus d'une situation, à la maison, à l'école, et dans une autre situation ou l'enfant fait l'objet d'une observation (les informations doivent provenir de plusieurs sources pour mettre en évidence la présence de critères dans des situations différentes).
G6. Les symptômes cités, G1-G3 sont à l'origine d'une souffrance ou d'une altération du fonctionnement social, scolaire ou professionnel, cliniquement significative.
G7. Ne répond pas aux critères du trouble envahissant du développement, d'un épisode maniaque, d'un épisode dépressif, ou d'un trouble anxieux.


F90.0 Perturbation de l'activité et de l'attention
F90.1 Trouble hyperkinétique et trouble des conduites
F90.8 Autres troubles hyperkinétiques
F90.9 Trouble hyperkinétique, non spécifique

NB: Ce post est une annexe de TDAH critères du diagnostic

TDAH criteres DSM-IV


A - Au moins six de ces symptômes, sur l'inattention, l'hyperactivité ou l'impulsivité se produisent avant l'âge de 7 ans et persistent sur une durée minimale de 6 mois, à un degré qui correspond mal au développement de l'enfant:

L'inattention:

l'enfant
a. souvent ne parvient pas à prêter attention aux détails ou fait des fautes d'étourderie dans les devoirs scolaires, le travail ou d'autres activités
b. a souvent du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux
c. semble souvent ne pas écouter quand on lui parle personnellement
d. souvent ne se conforme pas aux consignes et ne parvient pas à mener à terme ses devoirs scolaires, ses tâches domestiques ou ses obligations professionnelles (sans égard au comportement d'opposition ni l'incapacité de comprendre les consignes)
e. a souvent du mal à organiser ses travaux ou ses activités
f. souvent évite, a en aversion ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu (comme le travail scolaire ou les devoirs à la maison)
g. perd souvent les objets nécessaires à son travail ou ses activités (par exemple: jouets, cahiers de devoirs, crayons, livres ou outils)
h. souvent se laisse facilement distraire par des stimuli externes
i. a des oublis fréquents dans la vie quotidienne

L'hyperactivité:

l'enfant
a. remue souvent les mains ou les pieds ou se tortille sur son siège
b. se lève souvent en classe ou dans d'autres situations où il doit rester assis
c. souvent court ou grimpe partout, dans des situations peu adéquates (chez les adolescents ou les adultes, ce symptôme peut se limiter à un sentiment subjectif d'impatience motrice)
d. a souvent du mal à se tenir tranquille dans les jeux ou les activités de loisir
e. et souvent "sur la brèche" ou agit souvent comme s'il était "monté sur ressorts"
f. parle souvent trop

L'impulsivité:


g. laisse souvent échapper la réponse à une question non-complète
h. a souvent du mal à attendre son tour
i. interrompt souvent les autres ou impose sa présence (par exemple: fait irruption dans les conversations ou dans les jeux)

NOTES:
1. Ne prendre le critère en considération qu'en raison de sa fréquence et intensité, en regard des enfants du même âge mental.
2. Les critères se classent par ordre décroissant d'importance, selon les données recueillies dans le cadre d'essais menés dans l'ensemble des États-Unis sur les critères du DSM III-R relatifs aux troubles du comportement.
3- Ces critères de comportement doivent s'observer à la fois dans le milieu familial et scolaire.(Ce critère reste aléatoire: un enfant introverti ou timide pourra exprimer davantage, sinon exclusivement son TDAH en milieu familial; un autre se stimule surtout avec les pairs du groupe ou en situation de contraintes.)


B. Certains des symptômes d'hyperactivité impulsivité ou d'inattention ayant provoqué une gêne fonctionnelle étaient présents avant l'âge de 7 ans.

C. Présence d'un certain degré de gêne fonctionnelle liée aux symptômes dans deux, ou plus de deux types d'environnement différents (à l'école - ou au travail- et à la maison).

D. Certains de ces symptômes et les inconvénients sociaux qu’ils entraînent doivent se manifester au moins dans deux endroit de vie de l’enfant (par exemple, en classe et à la maison).

E. Les symptômes ne surviennent pas exclusivement au cours d'un trouble envahissant du développement, d'une schizophrénie ou d'un autre trouble psychotique, et ils ne sont pas mieux expliqués par un autre trouble mental (p. ex., trouble thymique, trouble anxieux, trouble dissociatif ou trouble de la personnalité).

(Source: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 1993, American Psychiatric Association.extrait du site du Dr Jolicoeur)

NB: Ce post est une annexe de TDAH critères du diagnostic

Questionnaire de Conners

principes des questionnaires


Le questionnaire de Conners a été publié par le Dr  Keith Conners dans les années 70 pour le diagnostic du TDAH. L'idée de base de ces questionnaires est de formaliser la description du comportement des enfants signalés: en effet la plainte symptomatique reste parfois assez floue.
Cette façon de décrire le comportement (et parfois des états mentaux de l'individu) entre dans la logique de la psychiatrie dite "objectivante". Bien sûr les appréciations sur le comportement restent subjectifs pour la personnes qui répond aux questionnaire mais elles reflètent une certaine réalité dans un environnement commun. Il s'agit dans le TDAH d'une hétéro-évaluation: on évalue une personne extérieure à soi-même (similaire à une observation)

Pour avoir une meilleure appréciation du comportement de l'enfant suspecté de TDAH, on a un questionnaire pour les parents et un autre pour les enseignants: dans le diagnostic du TDAH il est bien spécifié que le trouble du comportement doit être présent dans plusieurs lieux de vie (donc il faut plusieurs observations).

Chaque question est scorée de 0 à 3 (soit de façon qualitative: comportement absent, un peu présent, beaucoup présent, très important). On peut calculer ainsi un score total ou partiel (pour certains groupes de questions)


Les différentes versions


La première version date de 1978. On la retrouve un peu partout sur le net et elle est encore très utilisée. C'est une version à 48 questions pour les parents, et un peu moins pour les enseignants.  On considère que le comportement est hyperactif quand la somme total donne un résultat moyen supérieur à 0.5. Je vous joins un lien pour visualiser cette version

En 1997, est sortie la Conners II. C'est une version plus étoffée de la 1ere, puisque le questionnaire des parents contient 80 questions. Cependant il existe aussi une version courte des questionnaires.
Une nouveauté: la sortie d'une auto-évaluation de l'enfant (à partir de l'âge de 12 ans), c'est donc l'enfant qui répond lui-même et apprécie son comportement et affects; le score peut varier notablement du score apprécié par les parents et les enseignants.

Une autre nouveauté: l'analyse en facteurs de comportements. des groupes de questions sont sommées pour décrire des comportements communs: on a ainsi un axe opposition, hyperactivité, inattention, anxiété, psychosomatique, troubles sociaux. Des index sont également calculé (index inattention, hyperactivité, anxiété..).

Des normes ont été établies quant aux réponses sur une population d'enfants du même âge et même sexe (enfants américains et canadiens), permettant de calculer une moyenne et un écart statistique sur les différents facteurs et index calculés. Il s'agit d'un T-score: la moyenne est à 50 et l'écart-type à 10. On considère que le facteur est significativement important au delà de 65 (soit 1.5 et). En pratique quand le comportement est excessif on voit des scores bien supérieurs à 70 voire 80.
exemple de profil du Conners parental (CPRS-L)

Par ailleurs des liens sont faits avec les critères du DSM-IV du TDA/H

Voici quelques liens trouvés sur internet:
Plus récemment, en 2008 on a la Conners III: elle reprend la logique de la version antérieure avec ses versions courtes et longues, le questionnaire d'auto-évaluation et la décomposition en facteurs de comportement. Elle va un peu plus loin avec les facteurs d' inconsistence (les questions sont elles répondues de manière homogène ou hasardeuses), fait le lien avec les criteres DSM-IV d'opposition-provocation, des troubles des conduites. Le nombre de questions comme à chaque version, s’accroît (108 pour la version parentale)
Vous pourrez trouver ces tests auprès de l'éditeur: http://www.mhs.com, aux USA et Canada, puisqu'à ma connaissance ils ne sont édités par aucune maison d'édition de psychologie en France (tiens, bizarre...?)

Commentaires

  • Ces questionnaires sont-ils valides? le fait d'être évalués par des parents ou des enseignants est-il licite pour apprécier un diagnostic de comportement? En fait les questionnaires ne posent pas de diagnostic, ils sont là pour apporter des éléments à un diagnostic qui sera établi  par un médecin ou un psychologue
  • ces questionnaires sont-ils fiables? en augmentant le nombre de questions, avec parfois des redondances apparentes, ils apportent plus de précisions que les traditionnels critères du DSM-IV et CIM-10. La contrepartie de l'augmentation des questions est le temps nécessaire pour les remplir (en moyenne 10 à 15 mn). On peut également remarquer que les mises à jour et versions des questionnaires se fait environ tous les 10 ans ce qui permet de réactualiser les connaissances et les normes.
  • au niveau évolutif ces questionnaires permettent aussi d'évaluer le comportement au cours d'une prise en charge médicamenteuse ou environnementale. 
  • Et l'adulte? les critères du TDAH chez l'adulte ne sont pas bien établis actuellement... Je signale cependant un questionnaire publié par la même équipe: la Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS)

NB: Ce post est une annexe de TDAH critères du diagnostic

Attention: double tâche!

Apprentissages implicite et explicite, apprentissages procéduraux

Lorsque on apprend une tâche, on doit mobiliser une certaine concentration afin d'imiter au mieux ce qu'on nous montre ou explique, et on doit mobiliser encore de la concentration pour répéter la tâche apprise pendant un certain nombre de répétitions. A un certain moment, la tâche acquise devient plus facile  et demande aussi moins de concentration: elle est automatisée.

Il s'agit d'un apprentissage. Cet apprentissage est dit implicite pour certaines fonctions: apprendre à lancer un ballon, à faire du vélo. On regarde et on imite au mieux. Il est explicite pour d'autres apprentissages: par exemple quand l'orthophoniste reprend l'assemblage phonologique de la lecture, elle explique comment le faire et on imite la méthode.

Il s'agit de l'apprentissage d'un savoir-faire: cet apprentissage sera stocké dans la mémoire procédurale non déclarative; ce qui veut dire qu'il est disponible sans effort de récupération (on se remet immédiatement sur un vélo et on en fait, contrairement au souvenir d'une leçon d'histoire par exemple..); il est non déclaratif car habituellement il est assez difficile d'expliquer verbalement à une autre personne comment on fait (on préfère le montrer)

Efficacité et efficience

L'important dans ces apprentissages procéduraux, c'est la notion d'automatisation une fois qu'ils sont acquis: la concentration nécessaire pour les mettre en jeu est faible, voire nulle (par exemple quand vous savez conduire une voiture, on conduit parfois en "mode automatique" et on peut parfaitement parler, penser à autre chose ou à rien du tout..). Le "coût" attentionnel est très faible. Ce qui nous permet de dégager de la concentration vers une autre tâche: parler, regarder les panneaux indicateurs dans l'exmple de la conduite automobile. On peut aussi comparer le coût attentionnel à l'énergie mentale nécessaire pour effectuer une tâche.

Selon les tâches (complexes ou non) et leur automatisation (facile, difficile ou parfois impossible) la dépense attentionnelle (=énergétique) n'est donc pas la même. Pour une tâche donnée, plus on a de résultat (on est plus performant), plus on est efficace (on produit plus: par exemple le nombre de pages écrites en 10 mn...). Si pour produire cette performance la dépense énergétique est en même temps assez faible, on est alors efficient: une tâche performante peut être à la fois efficace et efficiente, mais pas nécessairement; elle peut aussi être efficace au détriment du coût énergétique..

Double tâche

Lorsque qu'une tâche n'est pas efficiente (elle consomme beaucoup de concentration), il est alors difficile d’exécuter cette tâche simultanément avec une autre. En effet la concentration déployée pour l'une ne permet pas de partager l'attention nécessaire à une seconde (c'est le concept d'attention divisée: on est dans une métaphore énergétique; l'énergie à un instant donné étant constante, plus on fait de choses, plus on divise cette énergie).

Donc quand plusieurs tâches nécessitent de la concentration et qu'elles sont pratiquées simultanément, chacune des tâches est moins bien faite, ou une des 2 tâches n'est pas faite du tout: c'est le concept de la double tâche. Nous nous reposons inconsciemment sur les automatismes acquis pour pouvoir faire plusieurs choses en même temps (manger et parler, conduire et discuter, écrire sous la dictée..). Un facteur limitant apparaît lorsqu'un des acquis n'est pas efficient et va se comporter comme un goulet d'étrangement quant à notre activité.

Quel rapport avec les apprentissages scolaires?

La lecture, l'écriture, l'orthographe, le graphisme relèvent de ce type d'apprentissage: procédural, plus ou moins explicite. Les enseignants constatent chez la majorité des enfants cette automatisation de l'acquis en quelques années d'école. Que se passe-t-il quand il y a un bug, comme dans les troubles spécifiques des apprentissages (TSA) comme une dyslexie, dyspraxie.. ?
  • D'abord l'acquisition devient très lent (retard d'acquisition), car malgré la répétition, l'automatisme ne semble pas être possible: c'est la galère et les enfants pas plus que leur environnement ne comprennent pas pourquoi.. On incrimine la mauvaise volonté, un "blocage". Les enfants "bloquent" d'ailleurs assez rapidement car il y a aucune gratification à ne pas réussir.. Ils sont peu motivés par l'activité, essaient d'échapper à la contrainte, évitent le plus possible d'être confrontés à la difficulté: certains enfants refusent le graphisme par exemple assez tôt. On conseille rapidement aux parents de consulter, de voir un thérapeute: commencent la série de rééducations orthophoniques, psychomotrices, le suivi psychologique. Malgré les rééducations, les progrès restent cependant parfois désespérément lents. On incrimine alors parfois le thérapeute, on en change, mais la situation reste souvent la même...
  • quand à force de motivation(s), l'enfant arrive enfin à écrire ou lire, l'activité reste très lente: le manque d'automatisme entraîne une lenteur dans la réalisation. L'enfant semble avoir un "cerveau lent"..Il n'arrive pas à comprendre assez rapidement les consignes, à recopier les devoirs, à finir ses contrôles. On demande souvent aux parents de vérifier son intelligence...
  • l’activité acquise étant non efficiente, les enfants sont en double tâche permanente: un enfant dysgraphique ne pourra pas écouter l'enseignant ou faire attention à son orthographe en même temps qu'il écrit; un enfant dyslexique aura du mal à comprendre ce qu'il lit au début. Comme ils ont besoin de plus de concentration tout le temps, ils se fatiguent assez vite (métaphore de la voiture: pour aller plus loin, il faut consommer peu). On incrimine alors leur manque de concentration, alors qu'ils épuisent tout simplement plus vite leur stock de concentration..
    Les enfants peuvent d'ailleurs cumuler un TSA avec un véritable déficit attentionnel (TDA): on doit consommer plus, alors qu'on a un réservoir de carburant plus petit.. Cette association TDA + TSA ne semble pas fortuite au niveau cérébral et semble survenir plus fréquemment que dans la population générale (non TSA)
  • certains enfants dysgraphiques arrivent à acquérir une écriture assez lisible mais restent très lents et cette écriture reste non efficiente dans le milieu scolaire. Les enfants, les parents et les enseignants sont satisfaits du résultat de la motivation de l'enfant, de l'environnement...
    Mais je me pose toujours certaines questions sur la réelle adaptation de l'enfant par rapport aux demandes scolaires: 
    • cette écriture lente, fatigable permet-t-elle à l'enfant d'écouter, de comprendre ce qu'il écrit?
    • Que favorise-t-on réellement: les apprentissages de l'enfant, ou son écriture?
    • En "normalisant" le symptôme, est ce qu'on lui a permis d'utiliser ses autres bonnes compétences cognitives (les point forts) ou ne se concentre-t-on que sur son point faible?

Methylphénidate et effets cardio-vaculaires

Une récente étude du New English Journal of Medecine (fin 2011) a conclut à une absence de preuves entre la prise du méthylphénidate (MPD) et des conséquences cardio-vasculaires.
Depuis 2009 l'agence européenne du médicament nous enjoignait une surveillance des constantes cardiovasculaires en cas de traitement prolongé par le MPD, et les médecins, disciplinés, suivaient. L'absence de preuves contrôlées va peut être permettre de ramener cette dimension à sa valeur habituelle: les troubles cardio-vasculaires restent exceptionnels chez l'enfant en général et l'enfant traité en particulier.

Anecdote personnelle: moi aussi, j'ai contrôlé régulièrement la tension artérielle des enfants traités par MPD (ce qu'on fait rarement chez l'enfant sans traitement en pédiatrie courante..). J'ai découvert une seule fois une hypertension artérielle véritable:  il s'agissait d'un enfant jusqu'à là sans antécédent médical, et traité récemment par le MPD. Le bilan cardiologique a mis en évidence une malformation artérielle rénale responsable de cette hypertension et il a été opéré. Peut-on dire qu'être traité par le MPD du fait de son hyperactivité lui a sauvé ses reins?

Besoins et comportements


Quelques définitions

  • un besoin est une nécessité interne à un organisme pour assurer son homéostasie.
  • homéostasie: ce qui maintient un équilibre dynamique dans un organisme et qui lui permet de continuer de rester lui-même dans un environnement changeant
  • comportement: suite d'actions plus ou moins complexes assurant directement ou indirectement un besoin ressenti

Les besoins fondamentaux

seront par exemple: la faim, la soif, le sommeil. Ces besoins s'expriment directement par des comportements de recherche de nourriture, d'alimentation, de sommeil en rapport avec l'espèce animale concernée. L'homme est un animal comme les autres et ces besoins et comportements sont également observables chez lui.
Mais l'homme est un animal social, il règle ses besoins en fonction de périodes pas forcément instinctives, c'est à dire qu'il ne mange et boit qu'à certains heures, dort et se réveille à des heures pas toujours en rapport avec le soleil et l'obscurité.
 Par ailleurs il dispose d'un puissant cerveau qui module son comportement en fonction de désirs et motivations internes pas toujours en phases avec ses besoins véritables (le fameux psychisme..).

Il reste cependant vrai qu'on ne peut maîtriser les besoins que dans une certaine marge limitée (essayer de jeûner au delà d'une semaine, ne pas boire au delà de 48 heures ou de ne pas dormir plus de 3 nuits...)

Ce long préambule biologico-comportemental dans un blog sur les apprentissages a pour but de répondre à certaines interrogations récurrentes sur la suite..

A propos de certains effets secondaires du méthylphénidate (MPD)


 Le MPD peut effectivement interférer avec la faim et entraîner un manque d'appétit. Est-il dangereux pour la croissance?
C'est encore le cerveau (hypothalamus) qui règle le déclenchement du comportement alimentaire (en fonction de la baisse du taux de glucose..) et qui déclenche également l'arrêt de ce comportement ( la satiété = on est plein! la fin de la faim..).
Il n'y a aucun traitement qui puisse couper définitivement le besoin d'alimentation. Les "coupe-faim" ne font qu'abaisser le seuil de satiété (on croit qu'on a suffisamment mangé, un peu plus tôt par rapport à notre habitude). Et donc il existe parfois une perte de poids modérée (comme dans un régime d'amaigrissement) au cours d'un tel traitement. Cette perte est limitée (parfois1-2kg) et le décalage reste constant ultérieurement en cas de traitement continu; il ne s'aggrave pas. En cas d'arrêt du traitement (soit temporaire dans la semaine, soit pendant les fériés scolaires) il y a un un rattrapage en rapport avec le déficit du besoin..
Cette modification du comportement alimentaire préoccupe beaucoup les parents (surtout la mère, rapport à la fonction de mère nourricière...) ce qui est habituel et normal; elle est parfois source d'angoisse également pour l'enfant, ce qui est plus étonnant (enjeu inconscient?)

 le MPD est incriminé dans des difficultés d'endormissement, les enfants sont parfois énervés que le sommeil ne vienne pas de suite. Les parents sont soucieux que le manque de sommeil ne retentisse sur les performances durant la journée scolaire. En réalité les diverses études (et il y en a des centaines) ne montrent pas de différence significative sur les troubles du sommeil de l'enfant traité ou non. Dans la majorité des cas, le trouble d'endormissement chez l'enfant a une origine anxieuse. L'enfant traité par MPD ne fait pas exception. Comme chez l'adulte, en cas de difficulté d'endormissement, rechercher à contrôler son sommeil ne permet pas de trouver le sommeil ...

Alors quoi faire quand ces troubles surviennent chez les enfants traités?


On revient au besoin: on ne contrôle pas un besoin, on ne contrôle qu'un comportement social. Donc on ne force pas à manger on se contente de lui permettre de manger, de rattraper le cas échéant dans les créneaux de repas, à son besoin ressenti. C'est comme ça que la régulation homéostatique se fera correctement. Les interactions émotionnelles autour du besoin ne font que renforcer les comportements aversifs et sont l'enjeu d'anxiété secondaire

On ne force pas le sommeil, on garde un horaire de sommeil inchangé, le message étant ne pas pas contrôler le sommeil mais de rester dans un comportement qui lui permette de survenir.. Que l'endormissement soit rapide ou lent n'a pas d'importance

En matière de besoin, moins on s'occupe activement du besoin, mieux il se porte (en tout cas das une société dite moderne, où le problème n'est pas vraiment la privation des ressources..)

A quel âge devient-on un enfant DYS..?

Que ce soit la dyslexie, dysphasie, dyspraxie, dyscalculie, etc.. il faut garder en tête des notions simples:
  • c'est un trouble spécifique du développement: il y a donc une susceptibilité personnelle à développer cette difficulté dès le départ de la vie
  • mais c'est un trouble du développement: le trouble arrive à un moment donné du développement, où la fonction concerné est susceptible d’apparaître, donc pas forcément à la naissance..
  • certaines fonctions nécessitent un environnement particulier, un apprentissage: il faut que l'enfant soit suffisamment imprégné de cet environnement, de cet apprentissage (c'est à dire qu'il est normalement scolarisé, on lui parle normalement à la maison, il n'habite pas dans un placard...)
  • si une fonction s'appuie sur une autre fonction: on peut avoir des dysfonctionnements en cascade (parole > langage écrit, troubles attentionnels > tout le reste..)

âges clés de repérage des enfants Dys

  • un enfant parle habituellement bien vers 3 ans: si un enfant n'est pas compris par les enseignants de la maternelle, il y a un retard de langage. Si, malgré une rééducation orthophonique habituellement entreprise à partir de 3 ans, ce retard persiste à 4 ans et encore plus à 5 ans, il faut penser à une dysphasie. Remarque: ce n'est pas parce que l'enfant vit dans une famille ou un contexte bilingue (ou multi-linguale) qu'il ne peut être dysphasique; en général il a du retard dans toutes les langues parlées chez lui.
  • le graphisme est mis en place dès la maternelle, en moyenne et grande section. Un refus de graphisme est habituellement suspect. Si l'enfant est particulièrement maladroit dans ses gestes, dans les coordinations sportives on peut se poser la question d'une éventuelle dyspraxie vers 5 ans..
  • si un enfant présente un retard de langage et qu'en fin du CP il n'a rien compris aux règles de lecture, il a un gros risque de dyslexie. A fortiori tout enfant dysphasique a un risque dyslexique très important..Sans antécédent de trouble du langage préalable, on repère les difficultés de lecture souvent qu'en milieu ou fin CE1.. Ce n'est ni la tendance à inverser les lettres, ou les écrire en miroir qui fait la dyslexie. Le critère essentiel est la lenteur de lecture: un enfant qui lit lentement au CE2 est très suspect de dyslexie! (c'est bien sûr encore plus vrai après le CE2)
  • une difficulté à écrire correctement (écriture trop lente, écriture très sale et illisible) après le CE1 c'est probablement une dysgraphie. Attention, dysgraphie ne veut pas forcément dire dyspraxie...
  • si l'enfant est nul en dictée tout le primaire il est facile d'évoquer une dysorthographie. Il faut savoir si cette dysorthographie s'intègre ou non dans une véritable dyslexie (ce n'est pas toujours le cas)
  • dès le CP, on peut repérer des enfants qui ne savent pas bien dénombrer ou compter verbalement. le passage à à la lecture et écriture des chiffres est parfois très difficile ou impossible. Idem pour le calcul mental. Il y a alors peut être une dyscalculie.
  • un enfant agité, qui n'écoute rien dès la maternelle, on pense souvent à une hyperactivité. Il est difficile cependant de poser un diagnostic précis en maternelle. On pourra plus facilement explorer  les symptômes et parler de trouble hyperactif avec ou non déficit attentionnel plutôt vers l'âge du CP (ça fait aussi partie des critères du diagnostic)

Que faire quand on repère des troubles précocément?

  • si on repère des troubles du développement, rien n'interdit de consulter un spécialiste ou un thérapeute dans le domaine concerné. La difficulté sera de porter un diagnostic précis si le jeune âge ne le permet pas; mais on pourra au moins dire ce qui va bien ! (par exemple pour un enfant qui parle mal  ou qui est très agité il faut parfois éliminer des troubles autistiques ou psychiatriques.. ou un enfant maladroit peut avoir un retard plus global..)
  • Il est recommandé de commencer assez tôt une rééducation ou un suivi psychologique en fonction des symptômes, le diagnostic peut parfois attendre! On conseille un suivi orthophonique dès 3 ans dans les retards de langage ou de parole, un suivi psychomoteur pour les troubles du graphisme, de la motricité et l'agitation, un suivi psychologique pour les difficultés de comportement social ou relationnel. C'est le rôle des thérapeutes en libéral ou dans le cadre d'un CAMSP ou d'un CMPP.
  • Attention! ce n'est pas parce que le diagnostic est difficile à certaines âges qu'il ne faut plus y revenir ultérieurement.  Je déplore que des enfants par ailleurs correctement suivis en rééducation ou en psychothérapie, ne soient correctement identifiés quant à leur(s) difficulté(s) qu'à un âge parfois très (trop) tardif (comme au collège..). On ne stigmatise pas quand on établit un diagnostic: il s'agit de comprendre au mieux ce qu'il se passe pour apporter une réponse adaptée et personnalisée à l'enfant, que ce soit dans ses compétences ou son environnement: toujours poser les bonnes questions pour avoir les bonnes réponses

Methylphénidate: équivalences doses



Le méthylphénidate, seul traitement dont l'AMM est le trouble déficitaire de l'attention chez les enfants se décline actuellement sous 4 formes:
  • la forme de base, commercialisée sous le nom de Ritaline 10 mg (Labo Novartis)
  • Ritaline LP avec des dosages de 20, 30, 40 mg (labo Novartis)
  • Concerta LP avec des dosages de 18, 36, 54 mg (labo Janssen-Cilag)
  • et le tout dernier Quasym LP  de 10, 20 et 30 mg (labo Shire)
 La forme de base, Ritaline 10 mg est actif pendant 4 heures (forme dite immédiate) et nécessite une autre prise à midi lorsque l'enfant est scolarisé (voire une 3eme prise à la sortie de l'école vers 16-17h). C'était la seule forme disponible en 1995 (date d'apparition du traitement en France, bien que le traitement existe depuis 1946..).

C'est pourquoi sont apparues en 2003 la Ritaline LP, en 2009 le concerta LP et en 2011 le Quasym LP. Ces médicaments sont conditionnés pour allonger la durée d'action du méthylphénidate, soit sur 8 heures (Ritaline LP et Quasym) soit sur 12 heures (Concerta LP). Ils permettent donc une seule prise en début de journée et d'éviter les ennuyeux PAI et négociations scolaires pour la délivrance du traitement à la cantine...

Si on compare les différents médicaments selon la base de la Ritaline immédiate, et par ordre de doses croissantes
  • le Quasym LP10 équivaut à 5mgx2 de ritaline base (RB)
  • Concerta LP18 équivaut à 5mgx3 de RB (oui c'est une mathématique non linéaire...)
  • Ritaline LP20 et Quasym LP20 équivalent à 10mgx2 de RB
  • Concerta LP 36 équivaut à 10mgx3 de RB
  • Ritaline LP30 et Quasym LP30 équivalent à 15mgx2 de RB
  • Concerta LP54 équivaut à 15mgx3 de RB
  • Ritaline LP40 et Quasym LP40 équivalent à 20mgx3 de RB
L'AMM étant limitée aux enfants, il n'y a pas de dosage supérieur. Cependant rien n'interdit d'associer les prises pour les adolescents dont le gabarit est parfois imposant.

Comment choisit-on un traitement entre les différentes possibilités?
  • sur la longueur d'action qu'on veut privilégier: 8h ou 12h?
  • sur des caractéristiques pharmacocinétiques différentes entre les 3 médicaments: rapidité de délivrance sanguine, pics ou non (cf pharmocinétique du méthylphénidate)

Dyslexie et Crowding visuel

Une communication remarquée du Dr. Catherine Pech aux journées des centres de référence à Marseille 2012 sur le phénomène de "crowding" dans la lecture de l'enfant dyslexique.
Il semble que l'espacement entre les caractères soit un facteur important dans la lenteur persistante de lecture chez le dyslexique (phénomène de "masquage latéral"). Pour vérifier cette hypothèse, une étude faite dans 2 groupes d'enfants dyslexiques a montré une accélération significative de la vitesse de lecture mais aussi de sa précision (nombre d'erreurs), et ceci SANS apprentissage préalable!

un exemple de texte normal
avec un interligne normal

u n   e x e m p l e  d e  t e x t e   e s p a c é
a v e c    u n   i n t e r l i g n e  d e  1.5
l'espacement inter-caractères et inter-mots reste à déterminer au mieux, de même que l'interlignage.

Ma contribution:
  • certains éditeurs publient des livres à l'usage des enfants dyslexiques, avec justement une pagination plus aérée, un interligne plus grand (mais l'espacement reste normal). On peut par exemple citer La fée des mots. Il serait souhaitable d'avoir d'autres initiatives de ce type pour avoir une bibliothèque suffisante..
  • la sortie des liseuses électroniques grand public du type KOBO (fnac) et KINDLE (Amazon) permet d'agrandir caractères, espacement et interlignes de façon simple. La majorité des livres classiques à lire à l'école se retrouvent maintenant sous forme électroniques (parfois gratuits pour certains, passés dans le domaine public). C'est peut être une bonne occasion de faciliter et faire découvrir le plaisir de la lecture chez nos enfants dyslexiques. Pensez y pour un futur cadeau...
  •  sur un texte lu sur un navigateur internet (explorer, mozilla, safari, chrome..) il est  très facile de changer ces paramètres avec une simple feuille de style css (propriétés letter-spacing, word-spacing et line-height), donc sans retaper tout le texte à la main...

Le Quotient Intellectuel est il encore valide?

question pour le moins ambiguë..

En 2005 s'est déroulé à Paris un grand congrès sur " l'intelligence de l'enfant"  réunissant de nombreux spécialistes, psychologues, neuropsychologues, médecins, psychiatres.. C'était aussi le centenaire de la création du test de Alfred Binet et Simon, test donnant une mesure de l'intelligence de l'enfant. On a pu écouter et voir le dynamisme et la richesse des recherches autour du sujet de l'intelligence et de sa mesure.

Quelques dates

  • 1905 Alfred Binet et Théodore Simon sont missionnés pour créer une "échelle métrique de l'intelligence" (EMI) en fonction de l'âge de l'enfant, pour pouvoir déterminer le niveau de développement psychologique de l'enfant. Cette demande est concomitante de la réforme de l'école obligatoire. L'approche consiste en une série d'épreuves, regroupant différentes tâches, étalonnées en fonction de l'âge de l'enfant. Le résultat des épreuves donne un "âge mental" ou âge de développement.
  • 1937 les psychologues Terman et Merrill adaptent le test à la population américaine et proposent un étalonnage sur un quotient: le quotient intellectuel (QI) proposé par Stern. Il s'agit simplement de diviser l'âge mental obtenu sur l'âge réel du sujet.
  • 1939 David Wechsler reporte l'étalonnage du QI à une norme statistique, la courbe normale de Gauss (avec une moyenne de 100 et un écart-type à 15). Ce classement statistique du résultat est effectué pour chaque tranche d'âge et positionne ainsi statistiquement les réponses de l'enfant par rapport à ce qui est attendu à un âge donné. Cette modification permet de fabriquer différentes échelles selon la tranche d'âge: enfants (WIPPSI et WISC) et adulte (WAIS). Le QI est décomposé en plusieurs indices (verbal, performance puis index de compréhension verbal, de raisonnement pratique, de mémoire de travail, de vitesse de traitement et quotient total)
  • 1983 les psychologues Kaufman A. et Kaufman NL. proposent le K-ABC basé sur les théories de Luria. 
  • L'échelle métrique de Binet-Simon n'a pas été abandonnée puisque Zazzo en 1966 propose une "nouvelle échelle métrique de l'intelligence" (NEMI) et qu'en 2006 est sortie une dernière refonte sous le nom de NEMI-2.
  • en raison de l'effet Flynn, les divers tests sont ré-étalonnés périodiquement avec des remaniements des contenus également. C'est ainsi que les dernières versions sont la WISC 4 (2005) et le K-ABC II (2008).

Que mesure le QI?

  • L'intelligence, évidemment! En fait, comme il n'existe pas de définition unitaire de l'intelligence on est bien embêté... Binet a contourné le problème et a proposé toute une série de tests dans différents domaines, dont la résolution serait fondé sur un processus mental différent. Cette approche reste inchangée pour les nouveau tests, mais on a regroupé les épreuves en plusieurs catégories: verbales et non verbales, épreuves de mémoire de traitement, etc..
  • ce regroupement n'est pas arbitraire bien sûr, et repose sur les nombreuses études statistiques ultérieures, sur les résultats des tests, en particulier les méthodes de factorisation. Il s'agit de méthodes calculant les écarts et distances de multiples résultats, les résultats évoluant "ensemble" décrivant un "axe" ou facteur commun explicatif.  De ces travaux est née la théorie factorielle de l'intelligence: il existerait un facteur commun de tous ces tests (dans le jargon, une partie de la variance) qui serait le facteur central de l'intelligence (facteur G), et de multiples facteurs secondaires (logique, visuospatial, mémoire...) hiérarchiquement sous jacents.
  • on peut en rapprocher les théories des intelligences multiples mises en avant par Howard Gardner (Frames of Mind: the Theory of Multiple Intelligence 1983) ainsi qu'en sciences cognitives la modularité de l'esprit (J. Fodor)
  • Malgré tout, le QI reste une bonne mesure de corrélation de la réussite ou de l'échec scolaire, ce qui répond à son but initial de 1905...

toute l'intelligence, mon général?..

  • bien entendu le choix des épreuves n'est pas extensible à l'envie (le test WISC IV dure déjà 2 à 3 heures à effectuer) et un certain nombre des "intelligences multiples" de Gardner ne sont pas facilement évaluables: inter-personnelles, corporelle-kinésthésique, intra-personnelle, musicale, existentielle... S'agit-il d'intelligences ou d'aptitudes, d'ailleurs?
  • la créativité est un autre point non évalué par ces tests, alors que c'est un facteur important de réussite sociale et professionnelle. Sternberg (1977, 1985, 1995) propose un modèle triarchique comprenant intelligence analytique, créative et pratique. Plus récemment on a vu des tests d'évaluation de la créativité. Ils sont peu utilisés.
  • et l'intelligence émotionnelle? les facteurs émotifs et de personnalité (cf. facteurs conatifs versus facteurs cognitifs) sont effectivement les principaux facteurs de motivation de l'enfant (et de stress également). A mon sens ils contribuent pour une grande part à la réussite et aux apprentissages... Pas d'évaluation standard (multiples échelles de comportement, anxiété, dépression et certains tests de personnalité). Dans le jargon, on oppose ainsi une vision de la cognition dite "froide" à la "cognition chaude" (incluant les aspects émotionnels à la cognition).  Voir également mémoire et émotions, motivation et circuits émotionnels.

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